ANESTHÉSIE ET RÉANIMATION

L'anesthésie réanimation est une spécialité médico-chirurgicale relativement récente, Horace Wells, son précurseur, a réalisé les premières narcoses en 1844. Un chirurgien de l'armée d'Afrique, le major BAUDENS (à l'origine de la création de l'Ecole de médecine d'Alger en 1857) a développé l'anesthésie générale au chloroforme lors de la conquête de l'Algérie vers 1850, en réalisant une description précise ; il continua à la pratiquer lors de la campagne de Crimée, avec d'autres concepteurs tel le chirurgien de marine Auguste REYNAUD, inventeur de l'anesthésie au cornet.

Beaucoup plus tard, l'anesthésie en circuit fermé se développa dans l'armée d'Afrique au contact des praticiens américains qui formèrent 77 médecins anesthésistes affectés dans les différents corps du service de santé ; outre le maniement du circuit fermé, ils apprirent à utiliser le pentothal. Après la guerre cette technique à base de penthotal se diffusa outre-mer ; Chippaux, un chirurgien militaire rapportait l'expérience d'une antenne chirurgicale du Tafilalet dans le bled marocain où une certaine Mademoiselle Lafourcade relatait son expérience de 104 anesthésies au pentothal sans incident, cette anesthésie étant confiée à des infirmiers marocains formés sur place. Néanmoins il fallait tenir compte des particularités de l'anesthésie et de la réanimation en milieu tropical. Dans ces contrées, la pratique de l'anesthésie générale ne peut être la règle, il faut donc utiliser une anesthésie loco-régionale, et la rachianesthésie en est le modèle le plus élaboré.

Entre 1945 et 1952, le chirurgien de la marine Henri Laborit, doué d'une intelligence et d'une lucidité exceptionnelles, conçoit l'intérêt de la neuroplégie et en développe les applications : l'anesthésie potentialisée et l'hibernation artificielle. La neuroplégie, associée au remplissage, est utilisée lors des évacuations sanitaires pour les blessés en attente d'une intervention chirurgicale. Laborit a été à l'origine de conceptions et de méthodes nouvelles qui eurent des retombées d'une importance considérable sur les principes de réanimation moderne ainsi que dans ceux de la thérapeutique en psychiatrie, grâce à la découverte de la chlorpromazine dont il fut le promoteur.

Au cours de la guerre d'Algérie, les premières notions d'anesthésie réanimation de l'avant virent le jour (médecin commandant Duchesne). Des stages d'initiation sur ces techniques étaient organisés à l'école d'application du service de santé militaire. Les médecins commandant Gaujard et Picard enseignaient leur conception sur les nouveaux matériels d'anesthésie et les techniques de déchoquage. Ces concepts sont à l'origine des structures du type SAMU qui se sont développées en France sous l'impulsion de P.Huguenard.





LES CHIRURGIENS DE LA MARINE ET L'ANESTHÉSIE AU CORNET DE REYNAUD

Lors de la guerre de Crimée, d'importants échanges particulièrement sanglants eurent lieu comme dans l'attaque du pont de Tractir le 16 août 1855. De nombreux blessés sont acheminés vers les ambulances où les interventions vont être conduites sous anesthésie, qui trouvait certainement pour la première fois sa place sur un champ de bataille mais aussi dans l'histoire de la médecine. C'est ainsi que les marins firent connaître à leurs frères d'arme de l'armée de terre le maniement du cornet à chloroforme. Auparavant, Il n'existait que le laudanum et l'alcool qui, associés à la rapidité du geste du chirurgien, permettaient d'abréger les douleurs des blessés.


Schéma du cornet de Reynaud

Ce cornet, inventé par le chirurgien de la marine Auguste Reynaud, toulonnais, présente une hauteur de quatorze centimètres. Il est constitué d'un carton épais dont la base est largement ouverte pour embrasser exactement les deux saillies du menton et du nez de manière à ce que les narines et la bouche occupent sa partie moyenne. Conique, il a un sommet tronqué, laissant une ouverture de quatre centimètres et sa capacité est divisé à sa partie moyenne par un diaphragme fait de rondelles de molleton épais destiné à recevoir l'anesthésique qui en l'occurrence était le chloroforme.

Facile à utiliser, peu encombrant car il peut se plier, ce cornet sera rendu réglementaire dans la marine en 1856. Ultérieurement, il sera rendu métallique et donc stérilisable par le grand chirurgien de la marine Jules Fontan.

Cette coopération interarmée, exemplaire sur le champ de bataille avait été soulignée par le chirurgien en chef de l'armée Scrive : "La meilleure entente n'a cessé de régner entre les médecins de la marine et les nôtres. Cette circonstance de communauté de travaux, s'ajoutant aux nombreux contacts de la marine et de l'armée de terre, associés pour cette guerre, aura pour effet de resserrer encore le lien fraternel qui unit la médecin militaire avec la médecine de marine".




LES PARTICULARITÉS DE L'ANESTHÉSIE ET DE LA RÉANIMATION EN MILIEU TROPICAL

Elle se déroule dans une ambiance climatique particulière qui retentit sur l'état général de la population, le matériel et les médicaments. Ces conditions climatiques peuvent être à l'origine de deux syndromes : le coup de chaleur et les déshydratations aigues. Par ailleurs, le matériel s'abîme et s'oxyde plus rapidement, et les anesthésiques gazeux et les volatils ont une sensibilité particulière à la chaleur.

En brousse, les moyens et l'environnement techniques sont très limités que ce soit au niveau de l'énergie électrique, la qualité de l'appareillage technique ou son adaptabilité au milieu, les stocks en oxygène ou gaz souvent insuffisants, et le peu d'examens complémentaires réalisables augmentent les difficultés ; enfin, le personnel infirmier compétent est insuffisant en nombre, voire inexistant.

Les patients souffrent fréquemment de malnutrition, de parasitoses, d'hémoglobinopathies qui peuvent retentir sur l'anesthésie. Dans ces conditions, il convient d'utiliser les techniques les plus sûres et les plus simples qui peuvent être appliquées par des infirmiers bien formés tant au plan théorique que pratique. Longtemps ces techniques ont été réalisées ou enseignées par des chirurgiens qui formaient sur place leurs infirmiers.

Depuis 1960 environ, de nombreux médecins anesthésistes réanimateurs et infirmiers africains ont été formés, certains directement dans les hôpitaux en Afrique, comme à l'Hôpital Principal de Dakar, d'autres à l'hôpital Laveran et au Pharo à Marseille ; ce sont ainsi plusieurs centaines d'infirmiers qui ont passé leurs diplômes d'anesthésiste en partenariat avec l'école d'infirmier anesthésiste de l'hôpital Nord de Marseille. Ils venaient de tous les pays d'Afrique francophone. Certains médecins et infirmiers sont venus d'Asie (Vietnam, Laos) pour apprendre cette spécificité ou pour parfaire un diplôme.

L'enseignement et les travaux effectués par les anesthésistes réanimateurs portaient essentiellement sur :
- les techniques d'anesthésie adaptées au milieu tropical.
- la réanimation des formes graves du paludisme.
- l'intoxication à la chloroquine particulièrement fréquente en Afrique.
- le coup de chaleur et l'hyperthermie d'effort qui ont représenté un thème de recherche, encore poursuivi en métropole actuellement.

Hormis les centres urbains il est donc souvent impossible de pratiquer les anesthésies par inhalation car il n'existe pas d'évaporateurs spécifiques et les produits sont chers et leur stockage difficile. Les techniques d'anesthésie par voie veineuse font appel à des narcotiques : les plus utilisés ont été le Penthiobarbital et la kétamine. Cependant en poste isolé ou dans un petit centre de brousse, le médecin ne peut qu'exceptionnellement mettre en œuvre ces techniques. Aussi la pratique de l'anesthésie générale n'est pas habituelle et le médecin fait appel à la rachianesthésie, chaque fois que cela est possible.





LA RACHIANESTHÉSIE

La rachianesthésie présente des avantages certains comparativement à l'anesthésie générale. Réalisée pour la première fois dans les dernières années du XIX° siècle, elle consiste à effectuer une ponction lombaire, avec une asepsie sans faille, afin d'introduire un agent anesthésique dans le liquide céphalo-rachidien (la pratique de la ponction lombaire date de 1891). Cette technique d'une grande simplicité, entraîne une anesthésie quasi-immédiate pour une durée de deux heures environ.

Compte tenu des racines anesthésiées elle s'adresse exclusivement aux interventions se situant en dessous de l'ombilic : interventions obstétricales, césariennes, notamment en urgence, interventions gynécologiques  abdominales ou inguino-périnéales, interventions sur les membres inférieurs.

La rachianesthésie, méthode simple d'anesthésie pour toute intervention située dans la moitié inférieure du corps n'est cependant pas sans danger. Outre les céphalées durables et pénibles, les nausées et les vomissements fréquents, l'hypotension qui peut être extrêmement grave, justifie une surveillance attentive. Cette pratique anesthésique permet au médecin de poste isolé d'assurer le traitement de la plupart des nombreuses urgences qui se présentent à lui.




LES PRINCIPES DE LA RÉANIMATION MODERNE : HENRI LABORIT (1914-1995)


Henri Laborit

Henri Laborit, fils de médecin colonial, né à Hanoï, entre à l'Ecole de Santé navale en 1934 et sert dans la marine. Après l'internat, il devient chirurgien des hôpitaux, et s'oriente très rapidement vers l'amélioration de l'anesthésie et de la protection de ses opérés contre le choc ; c'est pour ses travaux dans ce domaine qu'il est mondialement connu. Après la seconde guerre mondiale, il émet l'hypothèse que, dans le choc, la réaction de l'organisme dépasse son but et peut entraîner une défaillance cardio-vasculaire et la mort. Cette conception a été élaborée à partir des travaux de R.Leriche sur "la maladie post-opératoire" et de ceux de H.Selye qui avait décrit "le syndrome d'adaptation" (réaction neuro-endocrinienne du syndrome d'alarme ou "stress").

L'idée de Laborit a été de bloquer la réponse exagérée du système nerveux végétatif, à l'aide de mélanges médicamenteux, les "cocktails lytiques" ; ceux-ci étaient initialement à base de phénothiazines, la prométhazine (phénergan) antihistaminique à effets sédatif, cholinergique et adrénolytique, et la diéthazine (diparcol), vagolytique, associées à un ganglioplégique et à un analgésique. L'inhibition de la réaction organique aux agressions obtenue avec les cocktails lytiques, permettait de faciliter l'anesthésie, dans ses composantes de sédation, d'analgésie et de narcose "anesthésie potentialisée". Par ailleurs, associée à la réfrigération corporelle, elle conduit à un état d'hypothermie "hibernation artificielle" qui permet la réalisation d'interventions chirurgicales majeures en chirurgie cardiaque notamment.

A partir de 1952, la prométhazine fut remplacée par la chlorpromazine (largactil), dont les propriétés exceptionnelles ont été détectées par Laborit, dans le traitement du choc et pour l'intérêt qu'elle pouvait avoir en psychiatrie. La chlorpromazine devient alors le chef de file des neuroleptiques. Le produit est introduit en psychiatrie et justifie un congrès à Paris sous l'autorité de Jean Delay. Ces travaux sur la chlorpromazine ont valu l'attribution du Prix Albert Lasker 1957 à Laborit pour la partie concernant le traitement du choc et à Deniker (de l'équipe Delay) pour son application en psychiatrie.

En 1953, Laborit fut envoyé en mission en Indochine, accompagné de P. Huguenard, pour observer l'utilisation de ses méthodes pharmacologiques sur les théâtres d'opérations, méthodes que le Médecin-Colonel Chippaux avait codifiées pour les adapter au ramassage, à l'évacuation et au traitement des blessés. A l'occasion de cette mission, Huguenard a pu observer les avantages de l'évacuation sanitaire héliportée. Comme il l'écrit lui-même en 1999 : "c'est ainsi que Laborit fut directement à l'origine des transports sanitaires sous sédation et, indirectement, de l'emploi des hélicoptères pour ces transports organisés par les SAMU".

Initié à la biochimie par Pierre Morand, pharmacien-chimiste de la marine, Laborit s'est préoccupé de la rééquilibration cellulaire et tissulaire sur le plan métabolique et hydro-électrolytique. Pour réanimer un malade, il eut l'idée d'apporter, en quantité suffisante, une alimentation facile à utiliser au niveau cellulaire, sous la forme d'une solution hypertonique de glucose associée à de l'insuline et du chlorure de potassium. Ce fut le succès international de "la solution repolarisante", utilisée en cardiologie, dans le traitement des nécroses myocardiques.

Quittant le Val-de-Grâce, en 1958, Laborit s'installe dans son laboratoire d'Eutonologie de l'hôpital Boucicaut ; il y crée et développe plusieurs substances pharmacologiques telles que, les aspartates de potassium et de magnésium, le Gamma-OH ou la Minaprine/Cantor.

Sa personnalité, son rayonnement ne furent peut-être pas suffisamment reconnu par l'institution dont il dépendait, mais ils furent salués avec enthousiasme à l'étranger où il a été fait docteur Honoris causa par de nombreuses universités. Auteur de très nombreux ouvrages et de centaines de publications, devenu, parfois pamphlétaire, mais toujours véritable écrivain, il est à l'origine d'un film "Mon oncle d'Amérique", réalisé par Alain Resnais, film qui connut un très grand succès public et fut récompensé par le Prix Spécial du Jury au festival de Cannes en 1980. Ce film est centré sur le thème des "comportements", auquel Laborit a apporté sa contribution (fuite, lutte, inhibition de l'action).

Anticonformiste peut-être, ne pouvant se plier facilement aux contraintes hiérarchiques, il a réussi des travaux qui ont bouleversé l'anesthésie moderne et ont amené un retentissement considérable sur les traitements en psychiatrie avec une approche philosophique nouvelle.



Pour en savoir plus :

- Courtine J.Cl. L'Armée d'Afrique et l'anesthésie réanimation : de Baudens (1853) au Corps expéditionnaire français à la Première Armée (1942-1945) et à la guerre d'Algérie. Communication présentée à la séance du 10 décembre 1983 de la Société française d'histoire de la médecine.
- Laborit H. L'anesthésie facilitée par les synergies médicamenteuses, Masson éd., 1951.
- Laborit H. Réaction organique à l'agression et choc, Masson éd., 1952, 2°éd.1955.
- Laborit H. Bases physio-biologiques et principes généraux de réanimation, Masson éd., 1958.
- Laborit H. L'anesthésie potentialisée. Urgences 1994, 1-8, 13-6
- Huguenard P. De l'anesthésie potentialisée aux SAMU. Communication aux « Journées Henri Laborit », Rochefort, 8 et 9 mai 1999.
- Clervoy P. Payen A. Corcos M. D'où sont venus les premiers neuroleptiques ? Perspectives psychiatriques 2001, 40, 2, 133-138.


Page publiée le 11/01/2017.