Outre-mer, au début du XX° siècle, la chirurgie d’inspiration occidentale est mise en place par les médecins du Corps de santé colonial dans deux contextes opposés et successifs : d’abord le dénuement et l’isolement du poste de brousse, ensuite la modernisation technique croissante des centres hospitaliers.
La pathologie à prendre en compte à deux visages : une pathologie cosmopolite, ubiquitaire et une pathologie spécifique que l’on appellera exotique ou tropicale. Les particularités des conditions de travail et de l’environnement tropical guident les choix en faisant souvent obligation d’adapter les techniques opératoires habituelles ou d’en inventer de nouvelles. Les chirurgiens coloniaux s’illustrent particulièrement dans plusieurs domaines : la traumatologie, la gynécologie-obstétrique, les infections bactériennes, les parasitoses, plus récemment la chirurgie de la lèpre et, dans ces pays où le recours au médecin est souvent tardif, la grande variété des interventions réparatrices.
Les chirurgiens bénéficient auprès des populations autochtones d’une aura fascinante de "faiseurs de miracles". En leur forte majorité, les élèves des écoles de médecine indigènes aspirent à leur ressembler plutôt que de devenir hygiéniste, généraliste, biologiste ou psychiatre.
L’ACTIVITÉ CHIRURGICALE DU POSTE DE BROUSSE
Au début de l’expansion coloniale, les médecins du Corps de santé colonial accompagnent des troupes de pénétration. Plus tard, ils ont la responsabilité d’un dispensaire isolé, le classique poste de brousse. Là, confrontés à toutes les situations d’urgences chirurgicales, incontournables puisqu’ils sont seuls et dans l’impossibilité d’évacuer le patient vers un centre spécialisé et équipé, ils assurent le tout venant de l’urgence avec "les moyens du bord", ils sont aidés dans cette tâche par les bonnes connaissances anatomiques acquises dans leurs facultés d’origine et complétées par l’enseignement très pragmatique du Pharo.
En traumatologie, c’est la réduction et l’immobilisation des entorses, luxations et fractures, le parage et la suture des plaies, exceptionnellement l’amputation ; plus tard, la traumatologie routière revêt également un caractère particulier lié à la surcharge de véhicules généralement mal entretenus déversant sur un petit poste un flot des blessés de toutes gravités nécessitant beaucoup de sang froid pour le "tri". En matière d’infectiologie, c’est l’incision et le drainage des abcès, des myosites mais aussi des pleurésies, voire des péritonites et des infections génito-urinaires collectées, en particuliers les épouvantables phlegmons du périnée, transformé en "pomme d’arrosoir" donnant issue à un pus nauséabond par tous ses orifices. Il faut opérer les hernies étranglées : leur gros volume évite heureusement souvent la nécrose intestinale mais il faudra parfois extérioriser l’intestin nécrosé plutôt que de tenter une suture vouée à l’échec ; les appendicites et ulcères gastriques perforés sont exceptionnels en brousse. Enfin, il faut exécuter les manoeuvres obstétricales ou instrumentales des accouchements difficiles et, le cas échéant, aller jusqu’à la césarienne. De même curetage utérin et traitement des ruptures de grossesse extra-utérine leur échoient.
Dans le cas d’hémopéritoines majeurs, alors même qu’il n’y a pas de banque de sang pour compenser l’anémie, Bourrel* propose en 1959 pour l’avoir utilisé, un procédé simple d’autotransfusion du sang épanché dans l’abdomen.
Le médecin réalise lui-même l’anesthésie, une rachianesthésie le plus souvent, ou dirige, en même temps qu’il opère, l’anesthésie générale faite par inhalation de chloroforme ou d’éther, habituellement. De surcroît, il pratique ou supervise les examens biologiques élémentaires et la stérilisation du matériel par autoclave à pétrole ou au Poupinel.
Omnipraticien dans tous les sens du terme, il assure des actes chirurgicaux hors de la portée courante du généraliste dans la France rurale de l’époque. Ces interventions se déroulent dans une modeste pièce du dispensaire qualifiée de salle d’opération, éclairée par la lumière du jour ou des lampes à pétrole.
Les aides sont les collaborateurs autochtones, les instruments sont parfois rudimentaires, le génie inventif du bricoleur va pouvoir s’épanouir, aidé par les illustrations des cours de technique opératoire du Pharo décrivant de multiples utilisations des produits locaux. De temps en temps, un manoeuvre doit éponger le front, voire chasser une mouche.
Dans ce lot commun du médecin isolé, aucune consécration pour cet anonyme accomplissement de sa mission mais combien d’angoissantes situations vécues dans ce face à face avec des responsabilités hors normes !
LA CHIRURGIE HOSPITALIÈRE
Peu à peu, dans les capitales, sont créés des hôpitaux coloniaux obligatoirement dotés d’authentiques services de chirurgie où exercent des chirurgiens diplômés lors de leurs courts séjours en métropole. Leur qualification est préparée en général au Pharo et c’est là qu’ils acquièrent leur diplôme.
Jusqu’en 1945, dans chaque colonie d’Afrique noire, un seul hôpital et un seul chirurgien qualifié, l’Indochine et Madagascar sont un peu mieux pourvues. Les moyens d’évacuation sont sommaires si bien que, dans les circonscriptions médicales, les médecins isolés continuent d’assurer sur place les urgences chirurgicales.
Après la Seconde Guerre mondiale, la situation s’améliore selon deux processus. D’une part les moyens d’évacuation deviennent facilement disponibles et d’autre part, les villes secondaires sont dotées d’hôpitaux où le chirurgien-généraliste d’antan reçoit le renfort de chirurgiens spécialistes dans des services d’ORL, d’ophtalmologie, de gynécologie-obstétrique, orthopédie, etc...
Assez rudimentaire dans les périodes initiales, l’équipement technique spécifique est de mieux en mieux adapté, pour devenir par la suite très proche de celui des centres métropolitains. Ces chirurgiens sont entourés de spécialistes en anesthésie puis réanimation, de banque du sang, de laboratoires d’analyses et de services radiologiques adéquats pour exercer dans les conditions les plus proches de celles de leur temps.
Des noms d’individualités émergent, des équipes se créent, des courants d’écoles se manifestent : les travaux sont nombreux et structurés, cautionnés par la faculté et la plupart du temps coordonnés par l’école du Pharo. Un dispositif exceptionnel d’efficacité et de progrès scientifique est ainsi bouclé. Mais la surcharge de travail et le manque de moyens en secrétariat et iconographie occulteront le plus souvent cette oeuvre.
LES DEUX VISAGES DE LA PATHOLOGIE CHIRURGICALE
Les activités chirurgicales des médecins outre-mer se situent sur deux plans :
– Prédominante une pathologie cosmopolite (digestive, urinaire, gynécologique et obstétricale, etc...) qui n’a d’originalité que dans son contexte : pathologie évoluée du fait de l’absence d’un diagnostic précoce, limitation des possibilités ou des délais d’évacuation, lacunes dans les thérapeutiques de première intention, enfin modifications apportées par les influences climatiques, économiques, sociales et d’hygiène, maladies parasitaires ou infectieuses associées. Le patient est souvent débilité, impaludé, anémique, malnutri et non vacciné, surtout dans le bas âge.
– Une pathologie dite exotique ou tropicale spécifique du continent, du territoire ou de la zone concernée avec, dans les premières périodes, beaucoup d’incertitudes sur les agents responsables, leur transmission, le diagnostic et le traitement. Ils n’existe, d’ailleurs, que peu d’ouvrages et documents de références sur ces pathologies, surtout en poste isolé. Ceci explique la très réaliste attitude de prudence prônée au Pharo pour toute transposition technique inconsidérée et l’adoption de gestes salvateurs simples précédant une évacuation ou un traitement secondaire différé. Il a souvent fallu découvrir ou adapter des techniques consacrées. A titre d’exemples, la chirurgie de la filariose lymphatique, de la lèpre, de la bilharziose, etc...
LA TRAUMATOLOGIE
Tout peut se voir : fractures, entorses, luxations, plaies par armes blanches ou par armes à feu, blessures très originales par animaux à cornes ou animaux marins tandis que les morsures par serpents forment un domaine à part. Quelques notions sont soulignées par les chirurgiens du Corps de santé colonial :
– Le processus d’ossification de l’Africain est plus intense comme le montrent Piganiol* et Hervé* en 1955 puis Bèzes* en 1958. Il peut avoir des effets bénéfiques dans la consolidation rapide des fractures. A l’inverse, il peut être nuisible dans de fréquentes lésions méconnues et non traitées où il fixe des attitudes vicieuses et aggrave les séquelles des traumatismes.
– Toute lésion ouverte est vouée à la surinfection et à toutes ses complications. Par ailleurs, la cicatrisation elle-même pose le problème des imprévisibles et très ingrates cicatrices chéloïdes redoutées de tous, patients comme chirurgiens (Pales* 1942) ; les scarifications comme les mutilations rituelles font courir les mêmes risques.
– Les injections de quinine mal faites peuvent être génératrices d’abcès et de paralysies sciatiques comme l’ont souligné, dès 1926, Grall* et Marchoux*, puis Assali* en 1943.
Une correction chirurgicale est souvent indispensable devant les différentes séquelles traumatiques, mais également devant des malformations congénitales négligées ou des séquelles de poliomyélites survenues 10 ou 15 ans plus tôt. A Madagascar, le centre d’Antirabé s’est spécialisé dans la rééducation fonctionnelle. Les techniques utilisées ne sont pas originales mais les patients le sont.
LA GYNECOLOGIE - OBSTETRIQUE
– En obstétrique, la grande jeunesse des primipares puis la grande multiparité (il était couramment admis que la mortalité ne laissait un survivant adulte que pour 4 ou 5 grossesses) entraîne, au village, des accouchements laborieux avec mort in utéro ou des ruptures utérines au pronostic redoutable. Le tétanos du nouveau-né a longtemps été un problème angoissant.
– Les fistules vésico-vaginales, favorisées par des accouchements laborieux sur des bassins étroits ou par une mauvaise "présentation" du nouveau-né, constituent, par leur fréquence et leurs répercussions humaines et sociales, un véritable fléau. A la suite de Baroux*, en 1967, des techniques d’usage courant sont mises au point.
– Les mutilations sexuelles rituelles apportent également leur lot de complications.
– En gynécologie , les infections sont fréquentes, sans traitement efficace avant l’arrivée des sulfamides en 1930 ; Marcotorchino*, dans les années 1950, opère, à Yaoundé, ce qu’il appelle le "complexe gynécologique africain" : véritable bloc pelvien englobant un utérus souvent fibro-infectieux et des pyosalpynx chez des femmes encore jeunes.
– Les cancers sont généralement vus à un stade trop tardif ou ne se présentent pas à la consultation.
LA PATHOLOGIE INFECTIEUSE
Très tôt, les myosites suscitent de nombreux travaux, ceux de Leroy des Barres* en 1929 puis de Huard en 1932, de Pales* en 1933, de Huard* et Montagné* en 1938. Sur les ostéomyélites, les travaux de synthèse de Carayon* et Lestrade* datent de 1959 et il est établi que la drépanocytose favorise les ostéites périopératoires et les infarctus viscéraux.
Botreau-Roussel*, en 1938, rassemble dans son ouvrage "Cliniques chirurgicales des pays chauds" la quintessence de ses observations originales sur les ostéites du pian avec leur forme très particulière intéressant le visage : le goundou.
Malgré les approches de Assali* en 1938, de Marchotorchino en 1953, les ulcères phagédéniques continuent de représenter sous les tropiques une redoutable hypothèque dont les aspects pathogéniques et thérapeutiques restent longtemps discutés. O’Connor* précise en 1958 les modalités de cancérisation de ces lésions.
Le noma a justifié des prouesses chirurgicales pour une reconstitution de la joue permettant une alimentation normale.
La chirurgie de la lèpre a été tout spécialement étudiée par les chirurgien du corps.
LA PATHOLOGIE PARASITAIRE
Les complications chirurgicales de l’amibiase, notamment les abcès amibiens, voire des nécroses coliques, étudiées par Huard* occupent largement les chirurgiens coloniaux.
Les aspects chirurgicaux des bilharzioses sont complexes comme le soulignent les publications de C. Chippaux* sur les complications urinaires, de Dejou* et Navarranne* sur les localisations abdominales chirurgicales, d’Hervé* et Piganiol* sur les complications génitales. G. Morin* consacre sa thèse en 1954 aux urétéro-hydronéphroses. Pellegrino* et Nosny* brossent de grandes synthèses qui font autorité. L’éléphantiasis, aspect souvent monstrueux des filarioses lymphatiques au niveau du scrotum (Botreau-Roussel*, Guyomarch* 1910, Ouzilleau* 1912 et Sanner*) ou des membres inférieurs (Delom* 1936, Botreau-Roussel* 1937, Dejou* 1952) fait l’objet de descriptions et d’approches thérapeutiques originales. Autre filariose, le ver de Guinée ou dracunculose relève encore de l’attitude traditionnelle.
Les mycétomes, invasion de l’os par un champignon réalisant le pied de Madura fait l’objet d’un classement par Bouffard* en 1919 et d’études anatomo-pathologiques par Camain* et Secrétain, tandis que Dejou* et Bèzes* en 1961 mettent au point les attitudes thérapeutiques et les techniques chirurgicales.
LA CHIRURGIE DE LA LÈPRE
Le traitement médical de la lèpre et de ses complications réactionnelles constitue l’essentiel de la lutte contre cette maladie. Il n’évite cependant pas toujours la survenue des névrites dont certaines évoluent inexorablement vers des complications trophiques ou paralytiques. On rencontre par ailleurs, en pays d’endémie, de très nombreuses infirmités séquellaires chez des lépreux "bactériologiquement guéris" selon l’O.M.S.
Genèse des infirmités :
Les bacilles lépreux se fixent avec prédilection dans les troncs nerveux périphériques : la réaction inflammatoire augmente le volume du nerf tandis que son enveloppe s’épaissit, devient inextensible et une "compression mécanique interne" des fibres nerveuses se constitue.
De surcroît, alors qu’ils augmentent de volume, les nerfs intéressés traversent des canaux ostéo-fibreux inextensibles, calibrés au volume du nerf normal, qui produisent une "compression externe" supplémentaire du nerf malade. Ceci explique que le déficit fonctionnel définitif par destruction du tissu nerveux se situe toujours aux extrémités, par atteinte des cinq nerfs traversant des canaux ostéo-fibreux :
– nerf cubital au coude (canal épitrochléo-olécranien) : griffe cubitale des doigts et anesthésie du cinquième doigt.
– nerf médian au poignet (canal carpien) : perte de l’opposition du pouce et anesthésie des deux ou trois premiers doigts.
– nerf sciatique-poplité externe au genou (sur le col du péroné) : pied varus équin.
– nerf tibial postérieur au cou de pied (canal tarsien) : griffe des orteils et troubles trophiques plantaires.
– nerf facial (canal osseux de Fallope et cloisons fibreuses de la loge parotidienne) : inocclusion palpébrale, ulcérations de cornée et cécité.
La destruction des nerfs a deux conséquences :
– la perte de sensibilité plus ou moins étendue des extrémités, complication la plus grave de la lèpre car favorisant les brûlures et autres traumatismes avec surinfections, nécroses, ulcérations et amputations "spontanées" ;
– la paralysie de certains muscles des mains, des pieds et des paupières.
La chirurgie a, au fil des années, évolué en plusieurs étapes :
Chirurgie de "propreté" ou de régularisation
De tout temps les chirurgiens ont été sollicités pour drainer des suppurations ou régulariser des extrémités infectées ou nécrosées, bloquer une articulation en "position de fonction".
Depuis que les thérapeutiques médicales peuvent arrêter l’évolution de la lèpre et des surinfections, cette chirurgie de nécessité ne s’adresse plus qu’ à des malades vus trop tardivement.
Chirurgie palliative
Depuis les années cinquante, la possibilité d’agir sur les lésions fixées a été à l’origine de l’utilisation des techniques classiques de chirurgie des paralysies traumatiques avec des résultats "mécaniques" identiques entre les mains de chirurgiens en ayant l’expérience et en respectant les indications.
Mais la "main lépreuse" reste insensible et seuls les mouvements essentiels, flexion en volet des doigts et opposition du pouce, sont à restaurer.
Brand et Riordan ont été les promoteurs de cette chirurgie en 1952 pour la main, en 1953 Carayon* proposa une nouvelle technique de transfert tendineux pour le traitement du pied paralysé.
Dans les pays francophones, au cours des années cinquante également, les techniques connues (essentiellement de S.Bunnel puis de Zancolli pour la main, de Lambrinudi puis de Carayon pour le pied) furent utilisées par Lagrange, Viette, Carayon* et par Bourrel*.
Dès 1958, un service de chirurgie de la lèpre était créé à l’institut Marchoux* de Bamako par Languillon*, et Bourrel*, venant de l’hôpital voisin du point G, y démarrait le traitement chirurgical des lépreux en grande série.
Par la suite, il simplifiera et rendra plus sûres certaines techniques tout en précisant les indications préférentielles, choisissant celles qui, à résultat équivalent, sont les plus simples et demandent peu ou pas de rééducation fonctionnelle post-opératoire.
Chirurgie préventive des séquelles
En fait, la véritable chirurgie de la lèpre est celle qui, en complément d’un traitement médical efficace, s’adresse suffisamment tôt à la névrite lépreuse pour éviter la destruction des fibres nerveuses et ainsi prévenir la survenue des infirmités.
Après les tentatives de quelques auteurs, Guadagnini, en 1955, a jeté les bases de cette chirurgie en proposant d’associer la décompression externe par ouverture des canaux ostéo-fibreux à la décompression interne des faisceaux nerveux. A partir de 1957, Carayon* a entrepris à Dakar et à Marseille la mise au point d’une véritable neurolyse fasciculaire et a poursuivi, comme il l’écrit en 1987, "la longue et difficile recherche des indications et modalités de traitement des névrites lépreuses". De son côté, Bourrel*, à Bamako, Dakar et Marseille, proposait une technique simplifiée de décompression utilisable par le plus grand nombre de chirurgiens généralistes.
Dans les années soixante, des chirurgiens de l’Ecole du Pharo vont se succéder à l’Institut Marchoux de Bamako et plus tard à l’Institut de Léprologie de Dakar créé en 1976 par Languillon*, et y mettre en application cette chirurgie, tandis que Cornet* introduisait cette chirurgie au Viet Nam et J.F.Blanc* à Madagascar.
Ainsi l’ Ecole Chirurgicale du Pharo a eu un rôle particulièrement important dans les progrès du traitement chirurgical de la lèpre.
Pour en savoir plus :
– Les Agrégés du Pharo : Techniques élémentaires pour médecins isolés. tome I : Techniques chirurgicales . Editions DGDL - Diffusion Maloine Paris 1981.
– Douin : Santé et médecine en Afrique tropicale - Pratiques quotidiennes - Tome II. Editeur Paris 1980.
– Annales de chirurgie de la main : Table ronde sur les paralysies des muscles intrinsèques de la main. vol. 5 N°3 1986 p.214-241.