Connu depuis plusieurs millénaires mais toujours d’actualité, menaçant ou atteignant deux milliards d’individus dans le monde, le paludisme ou malaria est une endémie redoutable dont agent et mode de propagation sont déjà connus à la fin du XIX° siècle.

Dispersés dans les différents continents, les médecins du Corps de santé colonial étudient les modalités épidémiologiques et la répartition géographique de la maladie. En outre ils aident à mieux classer et comprendre les tableaux cliniques parmi lesquels la redoutable fièvre bilieuse hémoglobinurique.

Dans l’arsenal thérapeutique, la quinine reçoit en 1930 le renfort d’antipaludiques de synthèse. En outre, pour ne pas être tributaire de la seule production sud-américaine, Yersin* développe la culture du quinquina en Indochine.

Le service de santé colonial se préoccupe aussi de la prévention de la plus grande de toutes les endémies tropicales. Il en fait une étude épidémiologique qui débouche sur des campagnes d’assainissement, complétées par des campagnes de prévention. L’OMS engage, dès sa fondation en 1948, une tentative d’éradication qui s’appuie sur le SGHMP puis sur les Organismes nationaux après l’indépendance. L’utopie de ce projet est constatée en 1969.

L’AGENT ET SA PROPAGATION

Les "fièvres intermittentes" sont connues depuis l’Antiquité. Elles sont mentionnées par Homère et étudiées par Hippocrate. Leur prédilection pour les régions de marécages vaut très tôt à la maladie l’appellation de "fièvre des marais" ou de paludisme. La contamination étant attribuée au "mauvais air", d’autres auteurs utilisent le nom de malaria. Jusqu’au XIX° siècle, cette théorie des "miasmes morbides" prévaut pour expliquer la transmission du paludisme.

– 1880 : Laveran, médecin militaire français et élève de Pasteur, découvre l’agent du paludisme à Constantine. En 1907, il reçoit le prix Nobel de médecine.

Par la suite, quatre espèces d’hématozaires ou Plasmodiums humains sont identifiés : Plasmodium falciparum, le plus répandu et le plus dangereux, celui qui tue (un million de décès par an dans le monde), Plasmodium vivax, Plasmodium malariae et Plasmodium ovale.

Signalons que, dans la nature, d’autres hématozaires affectent les animaux mais ne sont pas transmissibles à l’homme.

De g. à d. : Plasmodium malariae vu au microscope, Plasmodium falciparum trophozoïte, Plasmodium falciparum gamétocyte

– 1897 : Ross, médecin anglais de l’armée des Indes, montre que la transmission du paludisme des oiseaux se fait par un moustique. Peu après, Grassi et d’autres auteurs italiens, en 1898, puis Manson, confirment qu’il en est de même pour le paludisme humain transmis par l’anophèle femelle. Ross reçoit le prix Nobel en 1902.

Cette "doctrine anophélienne" est vérifiée à Madagascar, entre 1902 et 1904 par Clarac* et Bouet* : ils observent que la fréquence et la gravité du paludisme sont proportionnées à la dispersion et à la pullulation des anophèles et que la destruction des lieux de ponte des moustiques réduit nettement la morbidité palustre. La piqûre du moustique femelle est nocturne et indolore. Le repas sanguin recherché est indispensable à la procréation.

Le réservoir de virus est exclusivement humain. Le parasite effectue, à l’intérieur du corps du moustique puis de celui de l’homme, un cycle complexe avec une douzaine de stades successifs.

Le parasite inoculé par la piqûre gagne le foie où il se multiplie. Après quelques jours, il passe dans le sang et envahit les globules rouges.

Un autre anophèle femelle, à l’occasion d’un repas, absorbe des parasites et se contamine. Le cycle homme-moustique-homme est ainsi fermé.

Il existe plusieurs espèces d’anophèles, elles n’ont pas toutes le même appétit pour le sang humain et donc pas le même rôle dans la transmission des hématozoaires.

Plus important encore, les espèces "dangereuses" n’ont pas toutes les mêmes mœurs. Il faut, pour mettre en place une prévention efficace, une parfaite connaissance de ces espèces. Cette analyse a été l’œuvre des "pionniers" du Corps de santé colonial, pasteuriens, médecins ou pharmaciens entomologistes. La liste serait longue des noms de ceux qui ont participé à cet inventaire.

LES MANIFESTATIONS CLINIQUES

"Cela m’est tombé dessus comme l’éclair… Je me suis senti glacé, comme si un liquide froid circulait dans la moelle de mes os… De grands frissons m’ont pris. Paludisme ! Et puis je sens que je me réchauffe… J’ai l’impression d’être dans une fournaise. J’ai 40,5° ; ma tête va éclater… Je commence à délirer… L’infirmier me fait une piqûre de quinoforme. Au matin, je suis redevenu sage… Mon lit avait été inondé de transpiration et mes gardes-malades m’avaient changé de linge sans que je m’en rende compte". Ces "affres du paludisme" décrites par un médecin, Bonnefond*, tous les coloniaux les ont vécus.

L’une des premières études scientifiques en Afrique Noire est l’oeuvre de Marchoux* affecté en 1896 à St Louis du Sénégal. En trois ans, se basant sur 350 observations de malades et grâce à une méthode personnelle de coloration du parasite, il complète l’étude des stades évolutifs de l’hématozaire et, à partir d’autopsies, il décrit l’engorgement des capillaires cérébraux chez les sujets décédés d’accès pernicieux.

Les travaux des médecins coloniaux, Thiroux* et Marcel Leger* au Sénégal, Bouffard* au Soudan et Sorel* en Côte d’Ivoire ont largement contribué à la connaissance de la maladie.

En dehors de l’accès typique appelé à se répéter tous les 2 jours (fièvres tierces), ou tous les trois jours (fièvres quartes), les manifestations aiguës peuvent consister en une fièvre continue simulant une fièvre typhoïde, particulièrement en Indochine, où Grall* parle de typhoïde palustre. Seules les fièvres intermittentes sont affirmées comme authentiques manifestations palustres. Maillot, dès 1834, qui ignorait bien évidemment la cause de la maladie, pensait déjà que toutes ces fièvres étaient de nature palustre car elles guérissaient par l’administration de quinine.

Comme le souligne F.Blanc*, le paludisme est souvent plus fréquent après de courts séjours que lors de séjours prolongés et les formes y sont plus graves, faisant dire à Moretti* "petit séjour-grand paludisme". En effet, l’intensité de l’apport parasitaire chez des sujets jeunes arrivant en zones d’endémie réalise ce que Le Dantec* appelle le "paludisme des mousses", qui évolue souvent vers une forme grave.

F.Blanc* autour de 1950 s’attache à préciser les différents tableaux cliniques des manifestations chroniques, avec fièvre peu élevée et dépérissement du sujet qui devient anorexique, anémique, présente un teint gris amenant à la cachexie palustre décrite par Quennec* à Nossi-Bé après les événements de Madagascar de 1895.

Parfois, se constitue, habituellement après une forte fièvre, un tableau neurologique réalisant un aspect de coma fébrile avec convulsions. C’est la plus foudroyante des encéphalites dit Collomb*, atteignant surtout les jeunes enfants autochtones et les européens récemment arrivés et non ou mal soumis à une chimioprophylaxie. L’évolution se fait vers la mort en quelques heures ou en quelques jours malgré la thérapeutique.

Ces tableaux déjà décrits par Laveran en 1907 dans son traité sur le paludisme, ont été repris, avec apports de grandes précisions et de nouvelles données par Grall* et Clarac* en 1910, Le Dantec* en 1929, Joyeux* et Sice* en 1936.

Quelquefois, chez un européen, vieux résident, se soumettant à des prises irrégulières de quinine, plus rarement chez un autochtone, se développe brutalement un état très grave appelé "fièvre bilieuse hémoglobinurique" qu’on retrouve dans tout l’empire. Ce tableau est caractérisé par une fièvre élevée, un teint bilieux, les urines sont de couleur cerise, porto presque noire du fait de l’hémoglobine qu’elles contiennent. La sécrétion urinaire se tarit et dans un tiers des cas le sujet meurt dans un tableau d’urémie. Cet évènement dramatique est décrit au XIX° siècle par les médecins de la marine Lebeau, Dolle, Le Roy de Méricourt, Berranger-Ferraud. Dès 1900, la quinine est incriminée par Marchoux*.

Plus tard les patients eux-mêmes feront la relation avec la prise de quinine et refuseront cette médication. On sait maintenant que ce tableau est la conséquence de l’éclatement brutal des globules rouges, entraînant la libération de l’hémoglobine dans les vaisseaux, par suite d’une sensibilisation individuelle à la quinine. Lorsque la quinine n’a plus été utilisée en thérapeutique, le tableau n’a plus été observé.

LES MÉDICAMENTS

Au XVII° siècle, est rapportée, du Pérou en Espagne, de l’écorce de quinquina, utilisée par les indigènes comme remède des fièvres de la région. En 1820, les pharmaciens français Pelletier et Caventou, isolent le produit actif, un alcaloïde, appelé quinine, qui révolutionne le pronostic de la maladie.

Au cours de la conquête de l’Algérie, le médecin militaire français Maillot - qui a déjà utilisé la quinine en Corse - est affecté, en 1834, à l’hôpital de Bône où le taux de mortalité des fiévreux approchait les 25 %. Il fait un large usage du nouveau médicament et le succès est tel que les malades demandent tous à être admis dans son service "où l’ on meurt si peu".

Maillot fixe avec précision les schémas curatifs par la quinine. mais il est également l’initiateur de la chimioprophylaxie par des prises quotidiennes de ce produit.

Pendant un siècle, de Maillot aux années 1930, les sels de quinine sont les seuls antipaludiques utilisés. Présentés sous forme orale (en comprimés ou en sirop pour les enfants) et en ampoules injectables, ils couvrent tous les besoins aussi bien curatifs que préventifs.

Vers 1930, apparaissent des produits de synthèse efficaces, ayant en commun l’avantage d’être peu onéreux et d’avoir en prophylaxie, un effet persistant qui permet des prises médicamenteuses non plus quotidiennes mais hebdomadaires. L’inconvénient commun de ces produits est l’apparition rapide de souches résistantes.

L’ÉTUDE ÉPIDÉMIOLOGIQUE

Pour étudier les limites et l’intensité d’une endémie dans une zone donnée, il faut s’appuyer sur des données quantitatives et choisir les indicateurs les plus faciles à mesurer et les plus fiables.

L’index splénique est une méthode rapide, non coûteuse, permettant d’établir un instantané de la situation paludique.

Il mesure, chez les enfants de moins de quinze ans, la fréquence de l’augmentation du volume de la rate. Normalement, cet organe n’est pas palpable sous le rebord costal gauche. Son volume est augmenté en cas de paludisme et sera augmenté à chaque accès jusqu’à être senti à la palpation sous le rebord costal, atteindre l’ombilic et quelquefois le dépasser.

Le pourcentage des rates augmentées de volume permet d’établir l’index splénique d’une population d’enfants. Il est facile à mesurer puisqu’il n’implique qu’une palpation de l’abdomen. Il a été largement utilisé par les épidémiologistes, même s’il est moins fiable que d’autres index fondés sur la recherche du parasite par l’examen microscopique d’une goutte de sang dont le prélèvement est moins bien accepté par les populations. Réalisés simultanément, leur évolution est parallèle.

En pays d’endémie, Farinaud* montre que 96 % des enfants, dès la fin de leur première année, sont parasités. Leur index splénique augmente rapidement et passe par un maximum qui se situe entre la deuxième et la cinquième année. (20 à 30 % seront morts, entre temps). A partir de là, un certain état d’équilibre semble s’établir mais ce n’est en fait qu’à l’âge de la puberté que l’individu dispose d’une immunité suffisante pour résister à l’infection. Les grosses rates régressent presque complètement quoique l’adulte lui-même, pendant toute sa vie, reste plus ou moins sous l’emprise du paludisme. Sa prémunition peut se trouver débordée à l’occasion de maladies intercurrentes ou sous l’action de facteurs habituels de diminution de résistance de l’organisme. C’est ainsi que le nombre de malades augmente au moment des "périodes de soudure alimentaire". Chez les femmes, la grossesse ou l’accouchement réveillent fréquemment un paludisme latent.

En Indochine, dès 1919, Noël Bernard* étudie les taux d’infection des travailleurs indochinois. La prospection s’étendant à toute l’Union Indochinoise, en 1929 est créé le "Service antipaludique" dirigé par Morin*. Le succès est éclatant. Les travailleurs des plantations et des mines sont protégés. L.A.Robin*, Marneffe* et Farinaud* se distinguent particulièrement dans ces campagnes.

L’IMPORTANCE ET LA RÉPARTITION DU PALUDISME DANS LES COLONIES FRANCAISES EN 1937

Dès les premiers temps de la présence coloniale, les médecins du Corps de santé prennent conscience de l’effroyable tribut que paient à ce fléau les enfants dans les premières années de leur vie. Parmi eux, les pasteuriens d’outre-mer entreprennent des études pour endiguer cette hécatombe tandis que leurs collègues de l’AMI s’acharnent à traiter, mais au coup par coup, les individus atteints. En Indochine, M. E. Farinaud*, en 1938, établit que, sur 1 000 naissances, dans la région fortement impaludée des Plateaux montagnards du centre, 31 % des enfants meurent avant l’âge de un an dont 80 % d’entre eux du fait du paludisme. D’autres études ont confirmé ces observations en AEF, en AOF…

C’est la maladie la plus répandue dans le monde, elle provoque chaque année près de deux millions de morts dont plus d’un million d’enfants. 40 % de la population mondiale vivent dans des zones impaludées. Son coût économique est évalué à 1,3 % de croissance par an.

A l’apogée de l’empire colonial français. Vogel* et Riou* auteurs du rapport annuel établi par la direction du service de santé des colonies, déclarent qu’en 1937 "le paludisme reste comme toujours, pour l’ensemble de nos colonies, l’endémie la plus redoutable".

– Pour l’ensemble de l’Indochine, la maladie motive 20 % des consultations et 16 % des hospitalisations. Son caractère extensif et sa sévérité justifient la création en Annam et au Tonkin d’un "service antipaludique" chargé des prospections et de toutes les enquêtes antipalustres.

– A Madagascar, la maladie motive 27 % des consultations et 16 % des hospitalisations.

– En AEF, avec 3,6 % des consultants, tout porte à penser que la prévalence de la maladie est minorée. En effet, nombreuses sont les enquêtes sur le terrain qui révèlent des taux bien supérieurs : ainsi, au Moyen-Congo, dans le département de Pool, l’institut Pasteur de Brazzaville trouve la même année dans les villages des taux sanguins (dits plasmodiques) compris entre 45 et 100 %, la moyenne dans la région étant de 75 %, ce qui correspond à une forte hyperendémicité.

– En AOF, des enquêtes systématiques faites en Guinée donnent des index spléniques de 80 %.

– Dans le groupe Antilles-Guyane, la maladie sévit davantage sur le continent, en Guyane, où une forte proportion de patients sont des Européens de l’établissement pénitentiaire.

– En Inde, seul, Chandernagor est concerné, la maladie est rare dans les autres comptoirs.

– Dans le Pacifique, le paludisme n’existe ni en Nouvelle-Calédonie, ni en Polynésie alors qu’il est hyperendémique dans les Nouvelles Hébrides.

Au total, on peut estimer que plusieurs millions de paludéens sont traités chaque année dans les formations du Service de santé colonial français. A l’heure des indépendances, en 1960, le paludisme est en net recul.

L’ORGANISATION DE LA LUTTE ANTIPALUDIQUE

Jusqu’en 1948, en dehors de l’Indochine, il n’existe pas de "service autonome" de lutte antipaludique tournée vers les populations civiles. Elle s’intègre dans la polyvalence de l’AMI.

- La médecine curative et individuelle :

On traite, au cas par cas, tous les malades se présentant au dispensaire ou admis à l’hôpital. En général, les fiévreux reçoivent systématiquement de la quinine, plus tard de la quinacrine puis de la chloroquine. Avant la lettre, c’est ce que l’on appellera plus tard le "traitement présomptif".

- Les mesures prophylactiques de masse :

Elles sont précédées d’une enquête épidémiologique qui évalue l’intensité de l’endémie par l’établissement de l’index splénique chez les enfants et les adolescents ; ceux-ci sont examinés dans quelques villages par le médecin de brousse et systématiquement dans les écoles. En outre, le service d’hygiène et l’institut Pasteur voisins essaient d’identifier les moustiques locaux et leurs moeurs. A partir de 1948, confiée au SGHMP, la lutte antipaludique de masse revêt une autre dimension.

LA CONDUITE PRATIQUE DE LA LUTTE CONTRE LES MOUSTIQUES (ANTIVECTORIELLE)

Dès 1903, Rangé*, inspecteur des services sanitaires en AOF recommande la suppression des gîtes larvaires et la traque aux collections d’eau stagnante est organisée par les services d’hygiène dirigés par un médecin colonial que les populations affublent du sobriquet de "docteur-moustiques". L’un d’entre eux, au terme d’une carrière d’hygiéniste, savait repérer les moustiques immobiles dans les endroits les plus subtils. Ses collaborateurs africains disait de lui : "Il a appris à raisonner comme les moustiques !"

Jusqu’à la fin de la Seconde Guerre mondiale, la lutte antivectorielle se limite à :

– L’assèchement des gîtes larvaires.
– La mise en place d’ouvrages de drainage en poterie ou en béton, de chasses d’eau sur les réseaux, en Indochine dès les années 1930 (Pleiku, Phu Qui) puis à Madagascar (Ivato en 1937).
– L’épandage de mazout (qui asphyxie les larves) sur les eaux superficielles non drainables. Autour de Dakar, l’attention se porte sur les puits maraîchers ou de jardin et les marigots traités par pulvérisations d’huiles minérales dérivées du pétrole.

– L’introduction de poissons larvivores des espèces Gambusia ou Girardinus dans les bassins et collections d’eau recherchés par les anophèles.
– Visites domiciliaires assurées par les "brigades du service d’hygiène", susceptibles d’infliger des contraventions si des gites de ponte sont découverts. Exemple, au Dahomey, en 1937 : 270 158 visites permettent de découvrir 3 436 gîtes d’anophèles.
– Pulvérisations sur les murs des habitations d’insecticides végétaux, pyréthrine et autres "fly-tox".

Une série de "petits moyens" de grande efficacité, à la condition d’être rigoureusement observés :

– L’usage de moustiquaires pour la nuit, la mise en place de grillages métalliques aux fenêtres ou l’application sur la peau de citronnelle, d’huile de palme, etc. mettent à l’abri des piqûres de moustiques.
– Certaines pratiques indigènes s’avèrent efficaces. Ainsi, Bouet* en 1903, conseille de "laisser subsister la coutume malgache qui consiste à habiter des cases enfumées par le foyer de la cuisine et ne point obliger l’indigène à construire une cuisine en dehors de son habitation". A Madagascar, en 1902-04, sous l’autorité de Clarac*, les malgaches sont invités à ne plus recouvrir d’eau stagnante les rizières après la récolte et à les laisser se dessécher. En Afrique Noire, le combat est mené avec d’autant plus de vigueur qu’il est en même temps actif contre l’Aedes, vecteur de la fièvre jaune.

En 1905, Le Moal* met en œuvre à Conakry un dispositif très efficace. Pasteurien, élève de Mesnil, il dirige le service d’hygiène de Conakry. Le paludisme fait des hécatombes chez les enfants guinéens. Le Moal* fait assécher les mares, combler les fossés, obturer les cavités dans les arbres,… Son programme de démoustication est adopté dans les autres capitales. Sa carrière sera brève : il meurt en 1908 à Kindia (Guinée) à 32 ans. Sa statue, payée par souscription publique, est inaugurée en 1914 à Conakry où son souvenir reste légendaire.

Après la Seconde Guerre mondiale, l’arrivée du DDT, chef de file des organo-chlorés, insecticides à effet rémanent, marque une étape décisive dans la lutte antivectorielle, du moins dans les agglomérations urbaines.

Il est utilisé sous forme de pulvérisations, dans les domiciles et dans les haies et frondaisons sur la voie publique. Deux inconvénients ne tardent pas à se faire jour : d’une part, le coût élevé de ces pulvérisations, d’autre part, dès 1956, l’apparition d’espèces anophéliennes résistantes à ces produits.

LA CONDUITE PRATIQUE DE LA CHIMIOPROPHYLAXIE

Dès 1840, Maillot préconise la prise de quinine pour éviter l’apparition des manifestations palustres. En 1893, l’expédition du Dahomey est un grand succès sanitaire, les troupes ayant respecté les consignes.

En 1895, l’expédition de Madagascar est un désastre car les recommandations d’hygiène et les règles de protection ont été totalement inadaptées. Le Dantec*, en 1929, écrit "qu’on prend généralement 20 à 30 cg de sulfate de quinine par jour pendant plusieurs années consécutives sans le moindre trouble. La prescription doit être quotidienne et non hebdomadaire comme cela est parfois indiqué".

La chimioprophylaxie ne concerne pas les adultes autochtones considérés comme semi-immunisés au delà de l’adolescence. Le programme prévoit la protection systématique des européens, des fonctionnaires et des enfants autochtones grâce à la distribution gratuite de quinine et plus tard de chloroquine. Dans les années 1930, les antipaludiques synthétiques dont les prises prophylactiques sont hebdomadaires sont largement utilisés. Les résultats obtenus s’avèrent satisfaisants notamment en 1937, au Tchad, à Madagascar, en Cochinchine et en Annam. Les index spléniques chutent de façon significative. Au Togo, à Sokodé, la comparaison des index spléniques selon que les secteurs sont pourvus ou non d’un dispensaire montre dans le premier cas un taux de 26 % et dans le second un taux double, soit 52 %.

Sitôt découverte, la chloroquine supplante rapidement les autres produits. En 1948, une grande campagne de chimioprophylaxie consacrée aux populations civiles est mise en oeuvre en Indochine, dans les plateaux montagnards du centre. Dirigé par Choumara*, un "Service autonome et mobile de prophylaxie antipalustre" est créé. Trois protocoles confrontés montrent , au bout de 18 mois, des résultats équivalents. La mortalité infantile est réduite de moitié. Les populations préférent les pulvérisations de DDT (tous les six mois) aux distributions hebdomadaires de chloroquine. D’autres protocoles sont testés par Farinaud* et Choumara* jusqu’en 1953. Au terme de ces cinq années d’études, il se confirme que la meilleure prophylaxie consiste à associer la lutte antivectorielle et la chimioprophylaxie.

LES TENTATIVES D’ÉRADICATION

S’appuyant essentiellement sur la lutte antivectorielle, l’OMS et les Organisations internationales décident en 1956 de tenter l’éradication du paludisme dans le monde. Des "zones pilotes" sont désignées pour mieux tester les méthodes et évaluer les résultats.

Le SGHMP dispose depuis 1948 d’une section "paludisme" et deux "zones pilotes" sont retenues par l’OMS en AOF, l’une au Sénégal, à Thiès, confiée à R. Michel*, l’autre en Haute-Volta, à Bobo-Dioulasso, confiée à Ricossé*. Divisées en secteurs, ces zones sont soumises à des protocoles variés, la lutte antivectorielle par le DDT étant utilisée seule ou bien associée à la chimioprophylaxie. Bien que l’endémie ait régressé de façon significative après cinq ans de mise en oeuvre du programme, les chimiorésistances viennent ternir les espoirs : celle des anophèles vis à vis des insecticides (Hamon et Choumara* en Haute-Volta en 1957) et celle des hématozoaires vis à vis de la chloroquine en 1960 (Ricossé*).

Devenu indépendant, le Sénégal décide de conserver la zone pilote de Thiès, en créant le "service de lutte antipalustre" ou SLAP qui reste dirigé par Michel* et s’intègre sur le plan régional à l’OCCGE. En raison de leur coût, les pulvérisations d’insecticides sont en retrait tandis que sont privilégiées l’éducation sanitaire et la chimioprophylaxie. Les résultats restent très appréciables : le paludisme grave disparaît et les enfants sont en meilleure santé.

En 1969, l’OMS dresse un constat officiel d’échec du projet d’éradication planétaire du paludisme.

Pour en savoir plus :

– Laveran A. : Traité du paludisme. 1 vol. 622p. Masson et Cie Edit. Paris 1907.
– Joyeux Ch. Sicé A. : Le paludisme.p.779-889, In Précis de médecine coloniale. Masson et Cie Edit. Paris 1937.
– Vaucel M. : Paludisme. p.655-806, in Médecine Tropicale. Editions médicales Flammarion. Paris 1952.
– Groupe d’auteurs : Le paludisme. Rev. Prat. 1977,27,37,2339-2418
– Groupe d’auteurs : Le paludisme. Méd. Trop. 1982,42,363-462.
– Groupe d’auteurs : Le paludisme. Rev. Prat. 1988,38,18,1149-1187.
– Groupe d’auteurs : Le paludisme. Rev. Prat.1998,48,3,251-297.