D’emblée, l’assistance médicale indigène (AMI), conçue comme une action inhérente au processus de colonisation, est organisée, visant à offrir des soins aux populations autochtones, gratuits pour les indigents. Dans cet objectif, le domaine colonial voit se réaliser un maillage de formations sanitaires qui, en périphérie, sera sous la responsabilité des "médecins de brousse".
L’évolution de cette l’assistance n’est ni progressive ni harmonieuse. Sa mise en place nécessite des hommes et des moyens. Il faut aussi convaincre les populations que la médecine scientifique est plus efficace que les pratiques magico-empiriques traditionnelles. Il convient donc d’obtenir rapidement des résultats tangibles, indiscutables.
Les deux guerres mondiales amènent avec elles une dégradation des conditions, voire même des coups d’arrêt. Un nouveau départ est marquée par l’arrivée d’auxiliaires autochtones formés sur place par le Corps de santé colonial. Mais ce n’est qu’après la Seconde Guerre mondiale que l’AMI, en Afrique, déchargée du combat contre les grandes endémies, fonctionne en toute efficacité.
Ce schéma général vaut pour tous les territoires avec quelques particularités pour Madagascar et pour l’Indochine.
L’OFFRE DE SOINS AUX POPULATIONS
"On ne saurait en quelques lignes préciser toutes les activités déployées pour créer, développer, animer et faire évoluer suivant les progrès de la médecine les différents chapitres de l’assistance médicale, de l’organisation des soins à la prévention des maladies endémiques, avec l’hygiène urbaine et rurale, les vaccinations, la surveillance scolaire en passant par les charges très lourdes comme celle des lépreux et des aliénés, sans oublier la protection maternelle et infantile" (Chippaux*). En fait, tout est à inventer au point de vue santé publique dans ces pays où l’absence d’hygiène est propice à la diffusion des grandes endémies et la malnutrition responsable d’une dramatique mortalité infantile.
C’est la tâche du médecin de brousse, isolé dans une zone administrative grande comme un département, disposant de moyens de communication aléatoires. Il passe, après chaque séjour de deux ou trois ans, d’une colonie à l’autre, selon les besoins du service. En Asie, en Afrique, dans le Pacifique ou ailleurs, sa polyvalence est mise à l’épreuve. Progressivement, sont construits dispensaires, maternités, petits hôpitaux de campagne. Dans les grandes villes, capitales de fédérations de colonies, sont ouverts des hôpitaux à vocation civile, recevant les indigents dont l’hospitalisation et les soins sont gratuits. Ces hôpitaux suivent les mêmes évolutions que les grands hôpitaux coloniaux et leur administration comme leur personnel sont fournis par le Corps de santé colonial, travaillant en harmonie avec les auxiliaires autochtones.
Quelques décennies plus tard, au début des années 1960, la France laisse, sur les territoires où elle a exercé son influence, plus de 4 000 formations sanitaires diverses en pleine activité. Parmi elles, 2 500 dispensaires, pour la plupart ruraux, 600 maternités et 216 hôpitaux dont 41 grands hôpitaux, sans compter les centres spécialisés, les pharmacies d’approvisionnement et des écoles de formation médicale.
L’ÉVOLUTION DE L’ASSISTANCE MÉDICALE
Dans une première phase, en même temps que les missions d’exploration progressent, les médecins militaires donnent aussi leurs soins aux supplétifs, aux porteurs, aux interprètes et aux populations civiles qui font appel à eux. Mais le passage est rapide et on ne peut parler de véritable assistance.
Dans la période qui suit immédiatement, des cantonnements sont organisés et les familles des tirailleurs commencent à s’installer autour du camp militaire ou dans le village voisin. Un médecin est présent dans les regroupements les plus importants et donne des soins gratuits aux femmes et enfants de ces familles. Il dispose d’une infirmerie et d’un petit local d’hospitalisation. Dans le même temps, des contacts sont pris auprès de chefs coutumiers et la demande médicale s’amplifie. Mais, d’une part, elle reste informelle et, d’autre part, elle s’appuie sur un ravitaillement sanitaire inadapté.
La création de l’assistance médicale indigène (AMI) se situe à Madagascar, en 1899, sous le paraphe de Galliéni, conseillé par un jeune médecin colonial, Lasnet*. Cette directive réalise la première organisation d’un service d’assistance médicale gratuite aux populations autochtones. Ses buts explicités en sont :
– Les soins médicaux aux fonctionnaires et, "en tant que besoin, à la population européenne et indigène".
– Le service des établissements hospitaliers.
– Le service de la police sanitaire, des épidémies, de l’hygiène et de la santé publique.
L’ambition est démesurée : en dix ans, la France a plus que doublé le nombre des individus dont elle doit assurer la bonne santé, et ces nouveaux millions de "ressortissants" sont, pour près de 100 %, des "indigents" au sens littéral du terme.
L’Algérie, quelques décennies plus tôt, a posé le même problème. Il y est résolu par le recrutement de "médecins de colonisation", en exercice libéral, conventionnés pour les soins aux indigents. Ils viennent en complément du Corps de santé de l’armée de terre. La proximité de la métropole, le nombre et la densité des colons suscitent des candidatures. Cette solution est tentée sans succès pour les colonies lointaines surtout celles d’Afrique noire dont le climat a une très mauvaise réputation. Il paraît alors préférable de former sur place ces personnels de santé autochtones pour renforcer le Corps de santé colonial.
Nous distinguerons plusieurs périodes dans le développement de cette assistance médicale. L’exemple retenu sera ici l’AOF. L’évolution est la même dans les autres territoires.
LA MISE EN PLACE 1905-1914
La pacification est théoriquement terminée en 1904, des poches de résistance persistent en Haute-Volta, au Niger, en Mauritanie. Les routes et les voies ferrées sont tracées, les voies navigables sont largement utilisées. Les médecins de l’AMI sont, dans leur quasi-totalité, des médecins des troupes coloniales, soit détachés "hors cadres" pour les deux tiers, soit attachés à une unité militaire et concourant aux soins des populations. Les premiers ont la liberté de prospecter à travers leur circonscription, les autres ne peuvent pas s’éloigner de la garnison. D’où l’existence de deux types d’exercice, aucun n’étant réellement satisfaisant. Soit une médecine "fixe" où le médecin reste au dispensaire et n’est accessible qu’à la population proche du poste médical, soit une médecine "mobile" où le médecin se déplace et soigne un plus grand nombre de patients vivant dans des villages dispersés. Le nombre de médecins et de pharmaciens est réduit. Il va rapidement augmenter puisqu’il double, en moyenne, pendant cette période de dix ans.
Le plus souvent, le médecin hors-cadres de l’AMI est seul dans son poste avec un "aide-infirmier" auquel il enseigne quelques gestes essentiels. Le métier est rude, il est victime de dysenteries ou de coups de palu. En saison des pluies, ses déplacements sont parfois impossibles. Il n’est pas toujours disponible pour répondre à des demandes dispersées. Et s’il y répond, il interrompt son activité. Ainsi, en 1906, quand Dupont*, en poste à Koury, va porter secours à son confrère Maupetit*, à Gaoua, gravement malade, il ferme son dispensaire et parcourt à étapes forcées, à cheval, à dos d’âne, en hamac, les 300 km qui séparent les deux bourgades à travers un pays encore hostile, infesté de glossines et autres simulies. Pendant trois semaines, le dispensaire de Koury est fermé. Voilà qui fait le jeu du guérisseur local, théoriquement interdit d’exercice médical par un arrêté de 1887, mais toujours disponible.
Un dispensaire est enfin créé, en 1911, dans le cercle de Ouagadougou ; la superficie équivaut à celle d’une douzaine de départements français et sa population est de 1 500 000 habitants ; deux médecins y sont affectés, soit théoriquement un médecin pour 750 000 habitants !
Quel genre de médecine peut être exercée dans de telles conditions ? Tout dépend du médecin, de son enthousiasme, de sa générosité, mais aussi des moyens mis à sa disposition ! La lassitude, l’isolement voire la déception de voir les patients retourner vers l’empirisme sont des facteurs de découragement. A l’inverse, la découverte de mondes nouveaux, l’observation de signes cliniques inconnus chez des malades différents amène à répertorier des maladies nouvelles, à tracer les limites de leur extension, à faire oeuvre de "découvreur".
La situation peut paraître absurde : d’un côté, la France ne peut faire face aux énormes besoins en personnels de son expansion (en médecine comme en pharmacie, les études sont longues et les recrutements limités). D’un autre côté, les médecins en poste n’ont pas une grande activité car les populations sont méfiantes et les techniques faisant intervenir le scalpel ou même la simple aiguille pour intraveineuse paraissent redoutables.
En fait, la fréquentation des postes médicaux est réduite. Le médecin de Gaoua soigne, en 1906, en tout et pour tout, 200 patients soit moins d’un par jour. A Koury, entre octobre et décembre 1906, 100 malades se présentent dont 7 sont hospitalisés dans le dispensaire.
A partir de 1909, la fréquentation augmente. Entre temps, le médecin s’est fait connaître par ses tournées de vaccination antivariolique et l’évidence qu’il avait le pouvoir de protéger contre cette maladie.
De plus, il faut bien l’avouer, la médecine occidentale n’a, à cette époque, qu’une efficacité limitée, même si elle est supérieure à celle du guérisseur local. Duvigneau* publie, en 1900, un "Guide médical au Congo et dans les pays d’Afrique équatoriale" où, en dehors de la quinine, du sérum antivenimeux, des purgatifs et des antiseptiques, les médicaments cités ont disparu de la mémoire médicale.
LE COUP D’ARRET 1914-1924
La Première Guerre mondiale entraîne avec elle de profonds bouleversements dans tous les territoires.
D’abord, les médecins militaires sont ramenés sur le front métropolitain : en Guinée, ils sont 20 en 1914 et 10 en 1916. Des dispensaires sont fermés. Les médecins qui restent sont appelés à participer aux campagnes de recrutement, d’autres accompagnent les colonnes engagées contre les Allemands au Togo et au Cameroun. L’AMI est très affaiblie sinon paralysée. Elle mettra des années à retrouver son niveau de 1914.
A la pénurie de personnels s’ajoutent les restrictions budgétaires, la pénurie de médicaments, de pansements, de matériel, totalement dépendants d’un approvisionnement en provenance de la métropole. Le service chirurgical de l’hôpital de Conakry n’opère plus que les urgences.
Les campagnes de recrutement de tirailleurs provoquent, en 1915, dans certaines régions, en particulier dans le centre de la Haute-Volta, des soulèvements et des pillages. L’ordre est rétabli rapidement mais au prix de la destruction de récoltes, de l’abandon de villages, de déplacements de populations. Les grandes sécheresses qui se succèdent de 1910 à 1916 renforcent les exodes et les errances du monde rural. C’est donc au moment où l’AMI est la plus faible que les risques de contaminations par brassage d’individus sous-alimentés sont à leur maximum. Lèpre et trypanosomiase sont bien connues mais l’onchocercose ne l’est pas encore et les premiers cas de kystes onchocerquiens décrits au Sénégal sont observés sur des recrues voltaïques, sources préoccupantes de dissémination de cette filariose.
C’est à la fin de cette période que s’inscrit l’arrivée des "hygiénistes-russes blancs". Chassés de leur pays par la révolution bolchévique, réfugiés en France où ils ne pouvaient exercer faute d’un diplôme français, il leur est proposé l’AMI en Afrique, à partir de 1922. A défaut de médecin, on leur donne le titre d’hygiéniste ; ils sont utilisés comme des médecins auxiliaires.
Mais, dans cette période dramatique, naissent les germes du changement qui vont donner un deuxième essor à l’AMI, essor définitif qui fera de cette organisation un formidable instrument de protection de la santé.
Le gouverneur général, Joost Van Vollenhoven, dès 1917 annonce sa politique qui met l’Africain au centre de ses préoccupations : pour développer ces régions, il faut que leurs habitants soient en bonne santé. Il souligne l’importance de l’assistance médicale et des services d’hygiène.
Dès la fin 1917, il crée des villages pour lépreux et charge Salomon* d’organiser la lutte. En janvier 1918, Angoulvant, son successeur (Van Vollenhoven est tué au combat, en France) signe le décret de création de l’école de médecine de Dakar dont les diplômés vont donner un nouvel élan à l’AMI. La première promotion en sortira en 1923.
Enfin, dans cette période, apparaissent de nouveaux médicaments efficaces contre la trypanosomiase dont l’extension met la race noire en péril.
LE NOUVEAU DÉPART DE L’AMI 1924 - 1944
En AEF, dès 1921, sous l’influence de Jamot*, la lutte contre la grande endémie majeure, la trypanosomiase, échappe à l’AMI. Ceci ne signifie pas que le médecin d’AMI ne soigne pas les trypanosomés qu’il rencontre dans sa consultation, bien au contraire. Mais, quel que soit le dévouement et l’engagement des médecins - Le Hir* y laissera la vie -, les dispensaires fixes et les tournées programmées ne peuvent endiguer l’épidémie. Dorénavant, le combat est mené par des équipes spéciales, mobiles, qui prospectent la totalité d’un secteur et qui ouvrent des hypnoseries où sont traités les sommeilleux dépistés. Cette même modalité n’est appliquée qu’en 1939 en AOF. Ce retard de deux décennies par rapport à l’AEF, est fatal à des dizaines de milliers de malades.
Dès 1924, le ministre des Colonies, Daladier, recommande une orientation préventive et sociale à l’assistance médicale. Le gouverneur général Carde, en AOF, avec le concours de Lasnet*, en édicte les instructions d’application :
– Chaque chef-lieu de colonie doit disposer d’un hôpital ordinaire suffisamment équipé avec des services de chirurgie, radiologie, bactériologie, laboratoire et magasin de ravitaillement.
– Chaque circonscription administrative doit disposer d’un dispensaire annexé d’une maternité.
– Des postes médicaux sont créés dans les villages importants, centres de soins et observatoires de prévalence des maladies endémiques.
– Un état-civil doit être établi ainsi que des statistiques démographiques (ce sera plus difficile).
Le nombre de médecins augmente rapidement ainsi que les budgets sanitaires qui triplent entre 1925 et 1927, chaque colonie étant invitée à y consacrer 7 à 12 % de son budget global.
Dans le même temps, les premières promotions sortent de l’École de Dakar. A partir de 1939, médecins et pharmaciens auxiliaires sont plus nombreux que ceux du Corps de santé colonial. Leurs responsabilités sont élargies.
La couverture sanitaire totale ne sera réalisée qu’après plusieurs années, vers 1928-30. Entre-temps le nombre de consultations et d’accouchements double entre 1924 et 1931 et le nombre de journées d’hospitalisation est multiplié par 8, tandis que le nombre de sujets vaccinés varie peu, indiquant par là que les campagnes de vaccination antivariolique avaient toujours été très actives.
A la veille de la Seconde Guerre mondiale, le personnel de l’AMI de l’AOF compte 165 médecins et 14 pharmaciens du Corps de santé colonial mais aussi 34 médecins civils, contractuels ou conventionnés, 32 "hygiénistes russes" et surtout 184 médecins africains formés à Dakar.
LA VITESSE DE CROISIÈRE 1944 - 1960
La Conférence de Brazzaville de 1944 constitue un tournant dans la politique coloniale française. Une des décisions les plus importantes de la commission d’hygiène et santé dont Vaucel* est rapporteur est le remplacement du SGAMS, monovalent, par le Service général d’hygiène mobile et prophylaxie, polyvalent, c’est à dire prenant en charge les autres grandes endémies et les vaccinations. Le terme "indigène" sort de l’usage et l’assistance médicale sera dite autochtone (AMA).
L’AMA se consacre à la médecine curative et individuelle, à l’assainissement des villes ou villages où les postes sont implantés. La confiance des populations est maintenant totale et les longues files de consultants s’étirent devant les dispensaires. La polyvalence du médecin de brousse s’exprime pleinement.
En 1949, on compte, en AOF, 852 formations médicales diverses dont 8 hôpitaux.
Au moment des indépendances, le service fonctionne sans heurts ni à-coups. Les médecins et pharmaciens coloniaux (redevenus Troupes de marine) restent à leurs postes (en coopération) et ne seront désengagés que progressivement, au rythme de la sortie des facultés africaines des médecins nationaux et de leur recrutement par les nouveaux États.
MADAGASCAR
L’originalité de Madagascar est la rapidité et la précocité de la mise en place de structures médicales destinées à assurer la couverture sanitaire des populations malgaches.
Le cas de Madagascar est particulier pour plusieurs raisons :
– La monarchie et le gouvernement malgaches sont acquis à la médecine occidentale et quand la "grande île" devient colonie française, on compte, à coté des nombreux guérisseurs traditionnels, un médecin issu de l’École de santé militaire de Lyon, Rasamimanana, et une quarantaine de médecins diplômés d’une école de médecine créée, en 1880, par une mission protestante anglaise : la "Médical missionary academy". Dès 1898, Galliéni ouvre l’école de Tananarive qui forme des "médecins indigènes de colonisation".
– Une autre particularité est d’associer à l’ouverture d’une école de médecine celle d’une école de sages-femmes. Les problèmes de la protection maternelle et infantile sont perçus dès ce moment. En 1950, on compte 356 sages-femmes malgaches dans les formations médicales de l’ile.
– Enfin, d’emblée, la liberté du lieu d’exercice de la profession est laissée aux jeunes diplômés. Dans les trois ans qui suivent, dix médecins valident leur diplôme de fin d’études et tous les dix installent leur cabinet à Tananarive ou dans les environs, toujours sur les Hauts-Plateaux. L’ambition d’un quadrillage médical de tout le territoire est compromise.
Un "corps de médecins indigènes de colonisation" est alors créé, en 1903. Son recrutement se fait par concours à la fin des études. Les diplômés non recrutés ont la liberté de s’installer où ils le souhaitent. Ils sont appelés "médecins libres" et ne peuvent exercer qu’à Madagascar. Par ailleurs, ils peuvent avoir des vacations d’AMI dans leur ville. A partir de 1929, le concours d’entrée est assorti d’un engagement de dix ans minimum.
En 1950, les "médecins malgaches" sont au nombre de 350 exercant dans les formations sanitaires aux côtés de 65 médecins, 9 pharmaciens et 9 officiers d’administration du Corps de santé colonial.
L’assistance médicale malgache s’est enrichie parallèlement en établissements médicaux qui sont passés de 145 en 1904 à 405 en 1924 pour atteindre, en 1932, 662 dont 57 hôpitaux, 45 maternités, 233 "postes d’accouchement", 20 dispensaires, léproseries et autres.
L’INDOCHINE
En Indochine, dès 1903, le directeur du service de santé des troupes, Grall*, élabore un projet d’assistance médicale indochinoise et "l’AMI sera assurée par des médecins du Corps de santé colonial en position hors-cadres en attendant que les effectifs nécessaires de médecins civils français aient été recrutés". En 1906, 23 postes budgétaires de médecins civils sont ouverts dont 14 accordés à des médecins militaires démissionnaires ou en retraite et 9 à des médecins civils venus de France. Il est évident que ce nombre ne suffit pas à combler les besoins du pays. Aussi, un nombre important de postes sont attribués à des médecins militaires hors-cadres ou à des médecins de garnison habilités à assurer les soins de la population.
Une grande originalité dans le domaine colonial français est l’attrait exercé par l’Indochine sur les médecins et pharmaciens civils. Leur nombre relatif a été, dès les premiers temps, plus élevé. Cependant, bon nombre d’entre eux sont d’anciens militaires en retraite, ayant servi dans le pays.
Autre particularité : l’ancienneté de l’évangélisation catholique (XVII° siècle) a permis l’implantation de nombreuses missions dont l’activité est aussi tournée vers la protection de la santé. Leurs efforts sont soutenus sans restrictions par le service de l’AMI.
A sa création, l’AMI dépend de la direction du service de santé des troupes coloniales en Indochine. En 1909, une Inspection générale de l’AMI est créée qui devient totalement indépendante du service de santé militaire en 1931, mais reste dirigée par des médecins militaires coloniaux, en retraite ou en activité, tels Hermant* (1931-1937), Heckenroth* (1937-1940), Botreau-Roussel (1940-1945), Dorolle* (1945-1950). Des emprunts de personnel sont toujours faits au Corps de santé colonial.
Le nombre de médecins progresse rapidement : 45 en 1907, 115 en 1910 dont 40 militaires hors-cadres, 128 en 1931 dont seulement 26 militaires hors-cadres. Les pharmaciens sont au nombre de 6 dont 5 militaires hors-cadres. Ces effectifs se maintiendront sans grand changement les années suivantes.
En 1902, une École de médecine, dirigée par Yersin* est ouverte à Hanoi. Les élève sont engagés pour dix ans après la fin de leurs études. La première promotion sort en 1907 et, en quelques années, leur nombre dépasse celui des médecins français. Une section pharmacie est ouverte en 1914, puis une section de chirurgie dentaire.
La guerre de 1914-1918 ralentit cette évolution pendant une décennie à l’issue de laquelle l’AMI reprend avec vigueur toutes ses actions. La vaccination antivariolique est généralisée avec six centres vaccinogènes. La vaccination antirabique, initiée par Calmette* en 1890, est accessible partout. La grande épidémie extrême-orientale de choléra de 1926-27 est endiguée par la sérothérapie et la vaccination (12 millions de doses sont utilisées pour une population estimée à 20 millions). Le BCG, est administré dans toutes les maternités d’Indochine à partir de 1927.
Au delà de cette lutte contre les endémies, la protection de la santé élargit son champ à l’adduction d’eau potable, à l’élimination des eaux usées, d’une façon générale à l’hygiène. D’autre part, on assiste au développement de l’hospitalisation rurale. L’évolution du nombre des formations sanitaires en est le témoin : De 336 établissements en 1921, elles passent à 573 en 1931, dont 127 hôpitaux, ambulances, lazarets, 414 infirmeries, maternités, 4 instituts ophtalmologiques, 17 asiles et10 léproseries, ce qui représente 13 860 lits correspondant à près de 4 millions de journées d’hospitalisation. Quant aux consultations, elles doublent tous les 7 à 8 ans. La lutte est intensifiée contre les endémies tropicales.
En 1936, l’École de médecine de Hanoi est transformée en Faculté de médecine. En 1939, 29 pharmaciens et 321 médecins et dentistes formés à Hanoi figurent sur les états de l’AMI.
A partir de 1940, pour cause de guerre mondiale, l’Indochine vit en circuit fermé. La production locale de quinine suffit aux besoins du territoire, on peut même en exporter vers les pays voisins.
En 1945, le pays entre dans une guerre qui dure trente ans. L’AMI ne fonctionne alors que dans les capitales de province ou les grands centres urbains. Le service de santé des troupes coloniales continue à assurer de son mieux les besoins des populations civiles avec ses propres établissements militaires toujours ouverts aux Indochinois. L’hôpital Grall de Saigon, pris en charge par les Affaires étrangères françaises avec son encadrement militaire français, reste ouvert aux populations civiles jusqu’en 1976.